כאבי אגן כרוניים אצל נשים: טיפול בגודש אגני (Pelvic Congestion Syndrome) באמצעות צנתור ורידים

כאב עמום בבטן התחתונה שמתגבר לקראת הערב, אחרי יום ארוך על הרגליים? תחושת כובד ולחץ באגן שמחמירה לפני המחזור, כאב בזמן או אחרי קיום יחסים, ובדיקות גינקולוגיות שחוזרות תקינות שוב ושוב? נשים רבות חיות כך שנים, עוברות מרופא לרופא ושומעות ש"הכול בסדר". במקרים רבים מקור הכאב הוא דווקא בוורידים של האגן.

המצב הזה נקרא הפרעה ורידית באגן (Pelvic Venous Disorder, PeVD), והוא מוכר גם בשם תסמונת גודש ורידי באגן (Pelvic Congestion Syndrome, PCS). בעמוד הזה נסביר מה גורם לגודש הוורידי, איך מאבחנים אותו, ואיך ד"ר אדם פרקש, רדיולוג פולשני, מטפל בו בצנתור של ורידי האגן (אמבוליזציה של ורידי השחלה והאגן), בלי ניתוח ובלי חתכים.

הפרעה ורידית באגן היא מצב שבו ורידי האגן מתרחבים והדם בתוכם אינו זורם כראוי. בדומה לדליות ברגליים, גם באגן עלולים להתפתח ורידים מורחבים עם זרימה לא תקינה. הגודש הוורידי יוצר לחץ באזור האגן ועלול לגרום לכאב ממושך, שמחמיר במצבים שונים במהלך היום.

המצב שכיח בעיקר אצל נשים בגיל הפוריות, ולעיתים מופיע או מחמיר לאחר הריונות. התסמין המרכזי הוא כאב כרוני באגן שנמשך יותר משישה חודשים.

מה גורם לגודש הוורידי?

הגורם המרכזי הוא כשל במסתמים של ורידי האגן, בעיקר בוורידי השחלה. מסתמים תקינים מכוונים את הדם בכיוון אחד, חזרה אל הלב. כאשר המסתמים אינם מתפקדים כראוי, הדם "חוזר לאחור", מצטבר בוורידים ומרחיב אותם. ההריון מוסיף לכך: נפח הדם גדל, הרחם הגדל לוחץ על הוורידים, ושינויים הורמונליים משפיעים על דופן הווריד. לכן נשים אחרי כמה הריונות נמצאות בסיכון גבוה יותר.

במקרים מסוימים הגודש נגרם גם מלחץ על וריד גדול באגן או בבטן, שמפריע לניקוז הדם. ההבחנה בין המצבים חשובה, כי היא משפיעה על סוג הטיפול, ולכן היא חלק מרכזי בבירור לפני כל החלטה.

התסמינים משתנים מאישה לאישה, אבל יש דפוס שחוזר אצל רבות מהמטופלות:

• כאב עמום או תחושת לחץ וכובד בבטן התחתונה ובאגן
• החמרה של הכאב בעמידה ממושכת או בסוף היום, והקלה בשכיבה
• כאב בזמן או לאחר קיום יחסים
• החמרה בכאב לפני המחזור
• דליות נראות לעין באזור איברי המין, הישבן או החלק העליון של הירכיים
• דליות ברגליים שחוזרות אחרי טיפול
• הופעה או החמרה של התסמינים לאחר הריונות

מכיוון שהתסמינים דומים לבעיות גינקולוגיות, לבעיות במערכת השתן או במערכת העיכול, נשים רבות אינן מקבלות אבחנה מדויקת במשך שנים. אם הכאב שלך נשמע כמו התיאור הזה, ובדיקות קודמות לא מצאו הסבר, כדאי לבדוק גם את הכיוון הוורידי. מידע נוסף על המצב עצמו תמצאי בעמוד תסמונת גודש אגני.

האבחון מתחיל בהערכה רפואית הכוללת שיחה מפורטת על אופי הכאב, מתי הוא מחמיר ומה מקל עליו, והיסטוריה של הריונות. לאחר מכן מבוצעות בדיקות הדמיה כגון אולטרסאונד, CT או MRI של האגן. בדיקות אלו מאפשרות לזהות התרחבות של ורידי האגן ואי-ספיקה ורידית, ובמקביל לשלול גורמים אחרים לכאב.

במקרים מסוימים מבוצעת גם אנגיוגרפיה ורידית (צנתור ורידים אבחנתי), המאפשרת להדגים בצורה מדויקת את ורידי האגן ואת כיוון הזרימה בהם. לעיתים קרובות האבחון הסופי והטיפול נעשים באותו הליך.

חשוב לדעת: ורידים מורחבים באגן נראים לפעמים גם אצל נשים בלי תסמינים. לכן ההחלטה על טיפול נשענת על השילוב בין התסמינים, הבדיקה וההדמיה, ולא על צילום בלבד.

טיפול שמרני

במקרים קלים אפשר לנסות תחילה טיפול תרופתי לשיכוך כאבים, טיפול הורמונלי או שינויים באורח החיים. עם זאת, במקרים רבים הטיפול השמרני אינו פותר את הבעיה באופן מלא, כי הוא אינו מתקן את הזרימה הלא תקינה בוורידים.

צנתור ורידי האגן (אמבוליזציה)

אמבוליזציה של ורידי השחלה והאגן היא הליך זעיר-פולשני המבוצע על ידי רדיולוג פולשני. המטרה היא לסגור את הוורידים הבעייתיים כדי שהדם ינוקז דרך ורידים תקינים, וכך יפחת הגודש שגורם לכאב.

הטיפול עשוי להתאים לנשים עם:

• כאב אגן כרוני שנמשך יותר מחצי שנה, עם דפוס שמתאים לגודש ורידי
• הדמיה שמראה ורידי אגן מורחבים ואי-ספיקה ורידית
• תגובה חלקית או חוסר תגובה לטיפול תרופתי
• דליות באזור המפשעה, איברי המין או הירכיים, במיוחד כאלה שהופיעו בהריונות
• דליות ברגליים שחוזרות ומקורן בוורידי האגן

הטיפול פחות מתאים, או דורש בירור נוסף, כאשר:

• יש היריון קיים
• מקור הכאב הוא כנראה גינקולוגי, אורולוגי או מעי, וההדמיה אינה מראה בעיה ורידית מובהקת
• הגודש נובע מלחץ על וריד גדול, מצב שעשוי לדרוש טיפול אחר
• קיימת רגישות חמורה לחומר ניגוד או מצב רפואי שמחייב הערכה מיוחדת לפני צנתור

ההתאמה נקבעת רק אחרי פגישת ייעוץ ומעבר מלא על ההדמיות.

1. יצירת קשר. משאירים פרטים או מתקשרים, והמשרד חוזר לתיאום פגישה.
2. פגישת ייעוץ במודיעין. הייעוץ מתקיים במרפאת עלית מדיקל במודיעין, בימי שני. ד"ר פרקש עובר איתך על התסמינים, ההדמיות והמסמכים, מסביר אילו אפשרויות קיימות ובודק אם טיפול בצנתור מתאים לך. כדאי להביא מכתב הפניה, דיסקים של הדמיות, בדיקות דם ומסמכים רפואיים. אפשר לתאם גם ייעוץ בשיחת וידאו או בטלפון.
3. השלמת בירור. אם חסרה הדמיה, למשל MRI או אולטרסאונד דופלר של האגן, היא מוזמנת לפני קביעת מועד.
4. קביעת מועד והכנה. ההליך עצמו מתבצע בחדר הצנתורים במרכז הרפואי שערי צדק בירושלים. לפני הטיפול תקבלי הנחיות לגבי צום, תרופות קבועות ובדיקות דם.

ההליך מתבצע באשפוז יום, בחדר אנגיוגרפיה, תחת הרדמה מקומית וסדציה (טשטוש קל). אין צורך בהרדמה כללית.

• צנתר זעיר מוחדר דרך דקירה קטנה בווריד בזרוע או במפשעה, תחת הנחיית אולטרסאונד ושיקוף.
• הצנתר מנווט אל ורידי השחלה והאגן המורחבים, ומבוצעת הדמיה של הוורידים וכיוון הזרימה בהם.
• הוורידים הבעייתיים נסגרים באמצעות סלילים זעירים ו/או חומר סקלרוזנטי ייעודי.
• הדם מתנקז מעתה דרך ורידים תקינים, והלחץ באגן פוחת.

ההליך נמשך בדרך כלל כ-45 דקות עד כשעה. אין חתכים ואין תפרים, רק פלסטר במקום הדקירה. אחרי תקופת השגחה קצרה, ברוב המקרים המטופלת משתחררת לביתה באותו היום.

האם זה כואב? אי הנוחות במהלך הפעולה מינימלית, ומפחיתים אותה עם הרדמה מקומית וסדציה. זה גם החשש הנפוץ ביותר לפני צנתור, ורוב המטופלות מופתעות לגלות כמה ההליך נסבל.

מומלץ שמישהו ילווה אותך ביום הטיפול ויסיע אותך הביתה, ושתתכנני יום מנוחה אחריו.

• בימים הראשונים ייתכנו אי נוחות קלה באגן או התכווצויות, שבדרך כלל נשלטות בתרופות לשיכוך כאבים דרך הפה.
• רוב המטופלות חוזרות לעבודה ולפעילות יומיומית בתוך ימים ספורים עד שבוע.
• השיפור בתסמינים הוא הדרגתי: כשהלחץ באגן פוחת, הכאב משתפר במהלך השבועות שלאחר הטיפול.
• בהמשך נקבעת ביקורת להערכת התוצאה, ולפי הצורך הדמיה חוזרת.

סקירה שיטתית שפורסמה בכתב העת של החברה האמריקאית לרדיולוגיה פולשנית ריכזה 21 סדרות מקרים ומחקר אקראי אחד, בהשתתפות 1,308 נשים. לפי הסקירה, כ-75% מהנשים שעברו אמבוליזציה דיווחו על הקלה משמעותית בכאב בטווח הקצר. החוקרים ציינו שאיכות המחקרים בתחום עדיין נמוכה יחסית, ולכן יש צורך במחקרים מבוקרים נוספים [1].

לפי הניסיון הקליני של ד"ר פרקש, סיכויי ההצלחה של הטיפול בנשים שנבחרו כראוי נעים בין 70 ל-90 אחוז. כמו בכל טיפול רפואי, אין אפשרות להבטיח תוצאה, והסיכוי האישי שלך נבחן בפגישת הייעוץ.

צנתור ורידי האגן נחשב להליך עם סיכון נמוך, אך כמו כל פעולה רפואית יש לו סיכונים אפשריים:

• כאב ואי נוחות זמניים באגן בימים הראשונים.
• שטף דם או רגישות במקום הדקירה בזרוע או במפשעה.
• תזוזה של סליל ממקומו, סיבוך נדיר. בסקירה השיטתית שיעורו היה נמוך מ-2% [1].
• תגובה לחומר הניגוד המשמש להדמיה.
• חזרה של תסמינים או הקלה חלקית, שבחלק מהמקרים מצריכות הערכה נוספת.

לפני הטיפול ד"ר פרקש מפרט את הסיכונים הרלוונטיים למצב שלך ועונה על כל השאלות.

אחרי שהוורידים הבעייתיים נסגרו, הגוף ממשיך לנקז את הדם דרך ורידים תקינים, והלחץ באגן פוחת בהדרגה. אצל רוב המטופלות שמגיבות לטיפול, השיפור מורגש במהלך השבועות והחודשים הראשונים. בביקורות המעקב בודקים את מידת ההקלה, ואם נשארים תסמינים, בוחנים אם יש וריד נוסף שדורש טיפול או סיבה אחרת לכאב. חשוב לזכור שכאב אגן כרוני יכול לנבוע מכמה גורמים בו זמנית, ולכן לפעמים נדרש שילוב של טיפולים.

בעבר הטיפול בוורידי אגן מורחבים היה ניתוחי: קשירה או כריתה של וריד השחלה בניתוח פתוח או לפרוסקופי, ובמקרים קשים אף כריתת רחם ושחלות. כיום צנתור ורידי האגן מהווה חלופה לניתוח.

• הרדמה: בצנתור הרדמה מקומית וסדציה. בניתוח בדרך כלל הרדמה כללית.
• חתכים: בצנתור דקירה אחת קטנה. בניתוח חתכים בבטן.
• אשפוז: בצנתור אשפוז יום. בניתוח לרוב אשפוז ארוך יותר.
• החלמה: לפי ד"ר פרקש, הצנתור כרוך בפחות סיבוכים ובזמן החלמה קצר בהרבה.
• שימור איברים: הצנתור שומר על הרחם ועל השחלות.

הבחירה בין האפשרויות נעשית יחד עם הרופא, לפי האבחנה, המצב הרפואי והעדפות המטופלת.

אצל חלק מהנשים, ורידי אגן לא תקינים מזינים דליות בירכיים וברגליים. במצב כזה טיפול בדליות הרגליים בלבד עלול להוביל לחזרה שלהן. לכן בבירור של דליות חוזרות כדאי לבדוק גם את ורידי האגן. על הטיפול בדליות ברגליים אפשר לקרוא בעמוד טיפול בדליות ברגליים ללא ניתוח.

גודש ורידי באגן הוא אבחנה שקל לפספס. בבדיקה גינקולוגית רגילה, כשהאישה שוכבת על הגב, הוורידים מתרוקנים חלקית והגודש פחות בולט. גם באולטרסאונד שגרתי, אם לא מחפשים את הוורידים באופן ממוקד, ההרחבה עלולה לא להיראות. בנוסף, הכאב משתנה לאורך היום ולאורך המחזור, וקשה לתאר אותו במדויק. התוצאה היא שנשים רבות שומעות שהבדיקות תקינות, ולפעמים אף מרגישות שלא מאמינים להן.

אם הכאב שלך מחמיר בעמידה ומשתפר בשכיבה, אם הוא הופיע או התגבר אחרי הריונות, ואם יש לך דליות באזור המפשעה או הירכיים, כדאי לציין זאת במפורש בפני הרופא. הפרטים האלה מכוונים את הבירור לכיוון הוורידי.

• האם התסמינים שלי מתאימים לגודש ורידי באגן, או שיש סיבה אחרת שצריך לשלול?
• אילו בדיקות הדמיה כבר יש לי, ומה עוד חסר?
• האם הגודש נובע מכשל במסתמים או מלחץ על וריד גדול?
• מה צפוי ביום הטיפול ובשבוע שאחריו?
• מה הסיכוי שלי, באופן אישי, לשיפור בכאב?
• מה קורה אם התסמינים חוזרים?
• האם הטיפול ישפיע על הדליות ברגליים?

כדאי לרשום מראש את השאלות, ולהביא יומן קצר של הכאב: מתי הוא מופיע, כמה הוא חזק, ומה מקל עליו. יומן כזה עוזר מאוד בהערכה.

נשים רבות שואלות אם הטיפול משפיע על המחזור או על האפשרות להרות בעתיד. הצנתור סוגר רק את הוורידים הבעייתיים, והרחם והשחלות נשמרים. את התכנון האישי, כולל תזמון הטיפול ביחס להריון מתוכנן, כדאי לדון עם ד"ר פרקש בפגישת הייעוץ. במהלך היריון לא מבצעים את הטיפול.

כאב בזמן קיום יחסים הוא אחד התסמינים שהכי פוגעים באיכות החיים ובזוגיות, ונשים רבות מתביישות להזכיר אותו. זה תסמין מוכר של גודש ורידי באגן, וחשוב לספר עליו, כי הוא חלק מהתמונה שמכוונת את האבחנה.

• לתכנן יום או יומיים של מנוחה בבית, עם עזרה במשימות הבית אם אפשר.
• לקחת את התרופות לשיכוך כאבים לפי ההנחיות, ולא לחכות שהכאב יתגבר.
• לשמור על מקום הדקירה נקי ויבש, ולהימנע מהרמת משאות כבדים בימים הראשונים.
• לחזור בהדרגה להליכה ולפעילות רגילה.
• לפנות לצוות אם מופיעים חום גבוה, כאב חזק שאינו משתפר, נפיחות או דימום במקום הדקירה.

ד"ר אדם פרקש הוא מנהל היחידה לרדיולוגיה פולשנית וסקולרית ומרפאת המומים הווסקולריים במרכז הרפואי שערי צדק בירושלים, ויו"ר החוג לרדיולוגיה פולשנית בישראל. הוא ביצע אלפי פרוצדורות צנתור. לפרטים נוספים: אודות ד"ר פרקש.

1. Daniels et al. Effectiveness of Embolization or Sclerotherapy of Pelvic Veins for Reducing Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2016;27(10):1478-1486. doi:10.1016/j.jvir.2016.04.016